安徽職工醫保實施“門診共濟” 個人賬戶使用范圍將進一步拓展

我的職工醫保個人賬戶怎么給家里人用?改革后個人賬戶的錢會減少嗎?會影響待遇嗎……自2022年7月1日起，我省將全面實施職工基本醫保門診共濟保障機制改革。6月29日，圍繞職工醫保門診共濟保障機制中一些大家關心的問題，安徽省醫保局做了解答。

普通門診費用納入統籌基金報銷范圍

改革后對門診報銷有什么影響?據了解，此次改革將普通門診費用納入統籌基金報銷范圍：①建立門診共濟，將門診多發病、常見病治療費用納入職工醫保統籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶或自費解決。②擴大慢性病、特殊疾病的門診保障范圍，將費用高、治療周期長的疾病門診費用逐步納入醫保門診慢特病保障范圍，比照住院保障政策予以報銷。全省納入職工醫保門診慢特病保障的病種已統一擴大至63種。③隨著處方流轉信息系統的建立完善，參保人員可以持定點醫療機構的外配處方，在符合條件的定點零售藥店購藥和結算，符合規定費用的納入統籌基金支付范圍。

報銷待遇方面，改革后，參保職工一個自然年度內，在統籌區域定點醫藥機構發生的政策范圍內普通門診費用達到800元以上的部分，統籌基金按照一級定點醫療機構支付比例60%，二級定點醫療機構支付比例55%，三級定點醫療機構支付比例50%進行報銷。退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。一個自然年度內普通門診費用的統籌基金支付限額為2000元。

需要注意的是，在職職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費期間發生的門診費用;職工住院期間發生的門診費用;按職工醫保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用等不納入門診費用報銷范圍。

那么，普通門診醫藥費用要如何進行報銷呢?據了解，參保職工持醫保電子憑證或社保卡在定點醫療機構普通門診就診，進行費用結算時，醫療機構會按照規定的報銷比例和醫保報銷范圍計算患者的報銷待遇，由醫療機構先行墊付醫保報銷部分，患者只需支付個人承擔部分。

個人賬戶使用范圍將進一步拓展

對于大家關心的“職工醫保個人賬戶可以給家里人用嗎?”這一問題，據介紹，個人賬戶實行家庭共濟，進一步拓展和規范了個人賬戶的使用范圍。

①在定點醫療機構就醫時，原來只能參保職工本人使用，現在應由職工本人及其配偶、父母、子女個人支付的醫藥費用，都可以由個人賬戶支付;

②在定點藥店購藥時，原來只能參保職工本人使用，現在職工本人及其配偶、父母、子女購買藥品、醫療器械的費用，都可以由個人賬戶支付;

③可以用于支付參保職工個人繳納的長期護理保險費、職工大額醫療費用補助費(職工大病保險費);

④還可以用于支付參保職工的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

職工醫保個人賬戶綁定家庭成員(配偶、父母、子女)后，個人賬戶即可用于支付家庭成員在定點醫藥機構就醫時應由個人負擔的醫療費用。綁定的家庭成員，目前為職工本人參保統籌地區的基本醫療保險參保人員，隨著醫保信息化建設推進，逐步擴大到異地參保的家庭成員。

綁定方法為：打開“安徽醫保公共服務”小程序，選擇業務辦理模塊中的“個人賬戶共濟綁定”，進入頁面后，閱讀相關注意事項，點擊頁面底部的“使用我的個人賬戶共濟”進入綁定界面，點擊“添加家庭成員”，輸入被綁定的人員身份證號碼、聯系電話等信息，點擊“提交”完成綁定。

個人賬戶 劃入額度減少 ≠個人保障待遇降低

記者了解到，此次改革，個人賬戶變化方面，將有三方面改變：

①計入辦法改變。在職職工：改革前，個人賬戶由單位繳費的一定比例和個人繳費劃入，我省按照單位繳費基數的一定比例(全省16個市和省直職工醫保在0.4%—1.8%之間)和本人繳費基數的2%計入;改革后，按照本人繳費基數的2%計入，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不再劃入個人賬戶。以單建統籌模式參加職工醫保的在職人員，不設立個人賬戶。

退休職工：退休人員由于個人不繳費，個人賬戶由統籌基金按規定劃入。改革前，我省按照上年度職工月平均工資或本人養老金的一定比例(全省16個市和省直職工醫保在2%—4.2%之間)劃入;改革后，按照改革當年基本養老金平均水平的2%左右定額劃入，我省為按照全省平均基本養老金的2%，取整計算為每月70元，定額劃入個人賬戶。

②使用范圍拓寬。允許家庭成員(子女、配偶和父母)相互共濟使用個人賬戶，用于支付家庭成員在定點醫藥機構發生的由個人負擔的醫藥費用、參加居民醫保的個人繳費等費用。

③支付更加規范。個人賬戶不得用于公共衛生費用(含預防接種疫苗費用)、體育健身或養生保健(含體檢費用)等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出，同時嚴厲打擊欺詐騙保。

需要特別說明的是，改革后，職工醫保個人賬戶劃入額度有所減少，但并不意味著個人的保障待遇會降低。

另外，這次門診保障機制改革從常見病、多發病、慢性病出發，將老年人作為最突出的保障人群進行制度考量。一方面，對退休職工給予傾斜支付。普通門診統籌保障水平從50%起步，退休職工報銷比例較在職職工相應提高5個百分點。另一方面，完善老年人慢病門診保障。為有效減輕老年人患慢性病、特殊病長期門診看病的費用負擔，將老年人常患的阿爾茨海默病(老年癡呆)、青光眼、黃斑性眼病等疾病納入慢特病門診保障范圍。

【資料鏈接】

什么是“共濟” ?據介紹，職工醫保基金分兩大塊：一是統籌基金，就是醫保基金“大池子”;二是個人賬戶，就是“醫保卡里的錢”。這次改革可概括為一大、一小兩個“共濟”。

“大共濟”就是建立門診共濟保障機制，通過統籌基金報銷職工符合規定的普通門診費用，實現全體參保職工之間的共濟保障;“小共濟”就是家庭共濟，即個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫時發生的藥品、醫療器械等費用及參加居民醫保等的個人繳費，實現家庭成員之間的共濟保障。(記者 唐萌 實習生 王玉梅)

免責聲明：本文不構成任何商業建議，投資有風險，選擇需謹慎！本站發布的圖文一切為分享交流，傳播正能量，此文不保證數據的準確性，內容僅供參考

關鍵詞： 安徽省醫保局 安徽職工醫保 門診共濟 醫保基金報銷